Samo Farm | QUALITY AND TRUST! | The pharmaceutical industry includes a wide range of processes: transportation and processing of raw materials

Как к Вам обращаться?

Должность (врач, другой специалист системы здравоохранения, иное лицо, сообщающее о НЯ)

Страна

Регион, область

Населенный пункт

телефон

e-mail

Дата получения информации о нежелательном явлении

Информация о пациенте

Пол

Возраст

Вес (кг)

Нарушение функции печени

Нарушение функции почек

Наличие аллергии

Вредные привычки

Лечение

Установленный диагноз (основное заболевание), код по МКБ-10

Лекарственный препарат (ЛП)

Номер серии (указан на упаковке рядом со сроком годности) (со строчной буквы)

Показание к применению

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Суточная доза

Кратность приёма

Путь введения

Сопутствующие лекарственные препараты Пожалуйста, укажите лекарственные препараты, принимаемые пациентом в течение последних трёх месяцев, включая препараты, которые пациент принимал самостоятельно

Описание НЯ

Дата начала НЯ

Дата окончания НЯ

Предпринятые меры

Лекарственная терапия НЯ (если понадобилась)

Исход НЯ

Сопровождалась ли отмена ЛП исчезновением симптомов НЯ?

Назначался ли ЛП повторно?

Были ли у пациента подобные клинические проявления НЯ к другим ЛП?

Были ли у пациента подобные НЯ, не связанные с приемом ЛП?

Могли ли другие факторы повлиять на развитие НЯ (системные заболевания, медикаментозная терапия, окружающая среда, химические вещества, ионизирующее излучение, аллергия, образ жизни и т. д.)?

Значимая дополнительная информация

К Вашему обращению Вы можете прикрепить файл(-ы), например, фотографию первичной, вторичной упаковки, назначение врача и т.п.

Я ознакомился(лась) с Политикой в отношении обработки персональных данных и даю ООО «Samo Pharm» согласие на обработку персональных данных

Pharmacovigilance